Ngày 16/6, Phó Tổng giám đốc bao hiem xa hoi Việt Nam Nguyễn Minh Thảo đã chủ trì buổi làm việc với lãnh đạo các ban nghiệp vụ liên quan và bao hiem xa hoi các tỉnh còn để xảy ra bội chi Quỹ KCB BHYT năm 2010 để phân tích các nguyên nhân dẫn tới tình trạng này, đồng thời xác định các giải pháp khắc phục trong năm 2011.
Khó khăn “có hệ thống”

Theo Ban Thực hiện chính sách BHYT, năm 2010, toàn quốc có 14 tỉnh bội chi Quỹ KCB BHYT, trong đó 5 tỉnh bội chi trên 10% (Bến Tre, Đồng Tháp, Kiên Giang, Thái Bình, Vĩnh Long) và 9 tỉnh có tỷ lệ bội chi dưới 10% (An Giang, Cần Thơ, Hưng Yên, Long An, Ninh Bình, Phú Thọ, Tây Ninh, Thanh Hóa, Tiền Giang).

Thống kê cho thấy, một nửa trong số 14 tỉnh bội chi có tỷ lệ người tham gia đạt dưới 50% dân số. Trong khi nhóm đối tượng bắt buộc vẫn chưa tham gia đầy đủ theo quy định, thì đối tượng BHYT tự nguyện đa số là người bị bệnh nặng, bệnh mãn tính, có nguy cơ mắc bệnh cao. Ông Phạm Lương Sơn- Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT đề cập đến thực tế: Việc quy định tham gia không có điều kiện ràng buộc về số lượng cộng đồng, cũng như thời hạn trễ để được hưởng chế độ đã tạo ra xu hướng “lựa chọn ngược” trong nhóm đối tượng tự nguyện.
Ngoài ra, tại một số địa phương trong số này, giá viện phí, dịch vụ kỹ thuật được UBND tỉnh phê duyệt ở mức cao cũng như giá thuốc và cung ứng, thanh toán thuốc trúng thầu chưa tiết kiệm, còn nhiều vấn đề bất hợp lý (đấu thầu không có số lượng, trúng thầu nhiều kháng sinh biệt dược có giá thành cao và cả một số loại thuốc chỉ có tác dụng bổ trợ…) cũng là những nguyên nhân làm gia tăng mức thanh toán.

Cụ thể, có tới 7/14 đơn vị được UBND tỉnh phê duyệt giá bằng mức giá tối đa trong khung giá quy định các dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng. Cá biệt, UBND tỉnh Thái Bình phê duyệt danh mục các dịch vụ kỹ thuật nhưng lại chưa bao gồm vật tư y tế tiêu hao nên cơ quan bao hiem xa hoi phải thanh toán toàn bộ các chi phí này. Ngoài ra, UBND tỉnh này cũng phê duyệt một số dịch vụ kỹ thuật vượt khung giá của Thông tư 03 như siêu âm điều trị, chiếu tia hồng ngoại, tử ngoại, đẻ khó… Trong khi đó, Giám đốc bao hiem xa hoi tỉnh Đồng Tháp phản ánh: “Sở Y tế không thông qua HĐND giá các dịch vụ y tế, mà tham mưu trực tiếp với Sở Tài chính, đề nghị lên UBND tỉnh, do đó cơ quan bao hiem xa hoi không thể kiểm soát được”.

Một điểm chung ở các địa phương này là trong khi việc kiểm soát chi phí KCB tại tuyến trên chưa đạt hiệu quả, thì số bệnh nhân vượt tuyến, trái tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh và BV tư nhân ngày càng tăng. Theo phản ánh của các tỉnh giáp ranh với thành phố lớn thì tỷ lệ chi phí KCB đa tuyến ngoại tỉnh trong tổng chi phí KCB năm 2010 là rất lớn: Hưng Yên (37%), Long An (43%), Tây Ninh (56%), Long An (43%)… Ngoài ra, quy định KCB trái truyến có trình thẻ BHYT sẽ được hưởng quyền lợi BHYT 30%, 50%, 70% tùy theo hạng BV cũng đã tạo ra “kẽ hở” trong việc kiểm soát, vì trong cùng một ngày người bệnh có thể đi khám tại nhiều cơ sở theo chế độ BHYT mà vẫn được hưởng quyền lợi. Đặc biệt, nếu người bệnh khám ở các cơ sở BV hạng III thì chỉ phải trả thêm 10% trong khi đó các cơ sở này không bị “khoán quỹ” nên “thoải mái” khám và kê đơn.

Thực tế cũng cho thấy, lực lượng giám định viên BHYT vừa thiếu, vừa yếu cũng là một trong những hạn chế mà bao hiem xa hoi các địa phương chưa thể tháo gỡ. “Trong số 18 giám định viên của bao hiem xa hoi tỉnh, chỉ có 1 người có trình độ bác sỹ”- Giám đốc bao hiem xa hoi Bến Tre cho biết.
Tại một số địa phương, tình trạng thiếu nhân lực khiến số lượt chứng từ chưa giám định phải thanh toán như đề nghị còn rất lớn (như Cần Thơ còn 80%, Bến Tre hồ sơ của tuyến tỉnh còn 80,5%).

Nhân lực BHYT quá mỏng cũng khiến phần lớn bao hiem xa hoi địa phương chưa thực hiện được giám định tổng hợp chi phí, kiểm tra, kịp thời ngăn chặn các trường hợp lạm dụng, nhất là tại các cơ sở y tế tư nhân, hoặc cơ sở y tế công lập có trang thiết bị từ nguồn xã hội hóa. Các chi phí KCB tuyến xã không tổ chức được việc thẩm định chi phí, giám định định kỳ… “có những trạm y tế đã 3, 4 năm nay chưa từng được kiểm tra”, ông Vũ Hoàng Cương- bao hiem xa hoi An Giang thừa nhận.
Báo cáo của các tỉnh cũng cho thấy, bao hiem xa hoi các tỉnh cũng chưa nhận được sự ủng hộ tích cực của ngành Y tế trong công tác phối hợp kiểm tra lạm dụng Quỹ. Việc chưa ban hành quy trình chuyên môn, phác đồ điều trị chuẩn trong KCB cũng dẫn đến tình trạng lạm dụng trong chỉ định các dịch vụ kỹ thuật y tế, kê đơn thuốc. Ngoài ra, số lượng bệnh nhân mãn tính tăng nhanh, việc thanh toán KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi không có thẻ BHYT chưa được ngân sách thanh toán… cũng được xem là các tác nhân khiến cho tình trạng bội chi tăng cao.

Cần kiểm soát chi đa tuyến

Để giải quyết tình trạng bội chi Quỹ BHYT trong năm 2011, theo bao hiem xa hoi Việt Nam, bao hiem xa hoi các tỉnh cần tập trung vào 2 nhóm giải pháp, đó là chủ động trong công tác thu, phát triển đối tượng, đặc biệt là nhóm đối tượng tiềm năng (HSSV, người lao động trong các DN, nhóm đối tượng BHYT tự nguyện). Trong kiểm soát gia tăng chi phí dịch vụ y tế, bao hiem xa hoi tỉnh cần thực hiện kiểm soát chi đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh, xây dựng trần tuyến 2, thanh toán vượt trần tuyến 2 theo đúng quy định tại công văn 5488; tăng cường công tác quản lý thuốc, vật tư tiêu hao y tế; tăng cường công tác giám định, công tác phối hợp kiểm tra. Cơ quan bao hiem xa hoi phải chủ động phối hợp với Sở Y tế xây dựng kế hoạch kiểm tra liên ngành các cơ sở KCB; thường xuyên báo cáo trực tiếp và bằng văn bản với UBND tỉnh về những khó khăn, vướng mắc trong thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn, kiến nghị điều chỉnh giá các dịch vụ y tế cho phù hợp, kiên quyết không thực hiện những quy định trái văn bản quy phạm pháp luật.

Chi đa tuyến đi ngoại tỉnh tăng cao được xem là một nguyên nhân gây ra bội chi Quỹ BHYT. Tuy nhiên, Phó Tổng giám đốc Nguyễn Minh Thảo đặt vấn đề: “Nếu nhìn bảng so sánh chung trong toàn quốc, một số tỉnh như Bình Phước, Bắc Ninh, Hà Nam, Hà Tĩnh cũng có tỷ lệ chi KCB đa tuyến đi từ 30- 38% song các địa phương này vẫn cân đối được Quỹ KCB”. Trước thực tế đó, bên cạnh việc phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế trong kiểm soát chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, thông báo Quỹ KCB BHYT và trần tuyến 2 kịp thời cho các cơ sở KCB để chủ động phối hợp cân đối Quỹ, Phó Tổng giám đốc Nguyễn Minh Thảo cũng chỉ đạo bao hiem xa hoi các địa phương cần phối hợp với cơ sở KCB, Sở Y tế để đầu tư trang thiết bị máy móc, cung cấp các chương trình quản lý bệnh nhân mãn tính ngay tại cơ sở để giảm tối đa trường hợp bệnh nhân phải chuyển tuyến, nhất là tại các cơ sở KCB bội chi Quỹ KCB do đa tuyến ngoại tỉnh tăng cao. Bên cạnh đó, công tác giám định cần được tăng cường, tổ chức kiểm tra định kỳ, đột xuất tại các khoa phòng, thực hiện giám định ngược chi phí KCB tại khu vực có chi phí bất thường, bất hợp lý.

Để giải quyết được tình trạng bội chi, Phó Tổng giám đốc Nguyễn Minh Thảo cũng chỉ đạo bao hiem xa hoi các địa phương tập trung vào một số vấn đề chính. Đó là, tăng cường công tác tham mưu, phối hợp chặt chẽ với các sở, ban, ngành trên địa bàn trong việc thực hiện Luật BHYT, quản lý Quỹ KCB. Tranh thủ sự lãnh đạo của cấp ủy, chính quyền địa phương trong thực hiện Luật BHYT, coi đây là nhiệm vụ chung. Các địa phương cũng cần rà soát lại các quy định của Ngành, đối chiếu với địa phương mình để có các hướng dẫn cụ thể cho từng hoạt động, kiên quyết từ chối các tổng hợp thanh toán, áp giá không đúng, các loại thuốc ngoài danh mục hoặc chỉ định không đúng quy định... Khẩn trương xây dựng đề án phát triển đối tượng và cân đối Quỹ BHYT trên địa bàn, báo cáo bao hiem xa hoi Việt Nam trước ngày 15/7/2011. Các địa phương cần rà soát toàn bộ chi phí quý I/2011, chờ thẩm định kỹ càng phần vượt quỹ trước khi thanh toán. Các ban nghiệp vụ phải hoàn thiện quy định hướng dẫn nghiệp vụ, tăng cường giám sát, phối hợp với địa phương để giám sát Quỹ BHYT.

Trước lo ngại của các địa phương về vấn đề sử dụng thuốc, Phó Tổng giám đốc yêu cầu Ban Thực hiện chính sách BHYT phải sớm cung cấp bảng giá thuốc tham khảo cho các địa phương để có cơ sở đối chiếu. Các địa phương cũng cần chủ động đối chiếu, so sánh giá thuốc giữa các cơ sở y tế trên cùng địa bàn, kịp thời phát hiện các bất hợp lý, chênh lệch giá để làm việc lại với các cơ sở y tế, đồng thời báo cáo với UBND tỉnh, bao hiem xa hoi Việt Nam để có biện pháp chỉ đạo kịp thời.

Nguồn Báo bao hiem xa hoi